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Dor lombar - uma abordagem diagnóstica






INTRODUÇÃO

Dor crônica, de acordo com o MeSH (Medical Subject Headings), é uma sensação dolorosa com duração de alguns meses, podendo ser ou não associada a trauma ou doença e persistir mesmo após a lesão inicial ter cicatrizado.

Dor lombar (DL) é um dos problemas de saúde mais comuns em adultos. É definida como dor e desconforto localizados abaixo do rebordo costal e acima da linha glútea superior, com ou sem dor referida no membro inferior, sendo crônica se persistir por mais de três meses1.

A DL é um problema que afeta 80% dos adultos em algum momento da vida2, está entre as 10 primeiras causas de consultas a internistas e, em cada ano, de 5 a 10% dos trabalhadores se ausentam de suas atividades por mais de sete dias em razão dessa doença3. Estudo realizado pelo grupo das doenças crônicas não-transmissíveis do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, revelou prevalência, no total da população de Salvador, de 14,7%, e constatou diferenças estatisticamente significantes entre os maiores de 60 anos (18,3%)3.

A dor lombar crônica (DLC) é uma condição médica complexa, heterogênea que inclui uma ampla variedade de sintomas4. Também, constitui uma causa frequente de morbidade e incapacidade, sendo superada apenas pelas cefaleias na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem5.

Na prática clínica, os pacientes com DLC são categorizados em três grupos: 1) associado a uma doença subjacente específica; 2) com presença de componente neuropático, que é a DL associada à lesão ou doença do sistema nervoso somatossensitivo; 3) inespecífica, que na maioria dos casos é de origem mecânica6 (Tabela 1). Observa- se que no atendimento primário, não especializado, apenas 15% das dores lombares está relacionada a uma causa específica (trauma, infecção, inflamação, artrite reumatoide, tumor, hérnia discal, vasculopatia etc.), sendo que em 75% não se encontra uma causa orgânica evidente7,8.

Tabela 1 Causas mais comuns de dor lombar6  

Mecânica (80 a 90%)
Causa desconhecida – atribuída à tensão muscular ou lesão nos ligamentos (65-70%)
Degeneração do disco ou doença articular
Fratura vertebral
Deformidade congênita (como escoliose, cifose, vértebra de transição)
Espondilose
Instabilidade
Neurogênica (5 a 15%)
Hérnia de disco
Estenose espinhal
Lesão osteofítica da raiz nervosa
Fissura anular com irritação química da raiz nervosa
Síndromes por falha cirúrgica da coluna vertebral (aracnoidite, aderências peridurais, hérnia recorrente)
Condições não mecânicas (1 a 2%)
Neoplasia (primária ou metastática)
Infecções (osteomielite, discite, abcesso)
Artrite inflamatória (artrite reumatoide, espondiloartropatias, artrites reativas e enteropáticas)
Doença de Paget
Outros (doença de Scheuermann)
Dor visceral referida (1 a 2%)
Doença gastrintestinal (doença inflamatória intestinal, pancreatite, diverticulite)
Doença renal (litíase renal, pielonefrite)
Aneurisma da aorta abdominal
Outros (2-4%)
Fibromialgia
Transtorno somatoforme
Simulação

O objetivo deste estudo foi fornecer ao clínico que trabalha no atendimento primário uma maneira de abordagem adequada do paciente com dor lombar crônica, enfatizando o diagnóstico diferencial dessa doença.

CONTEÚDO

Diversos fatores têm sido associados à presença de DLC, como a idade maior que 30 anos, sexo masculino, tabagismo, alcoolismo, obesidade, postura inadequada, transtorno de humor, baixo nível social e de escolaridade, sedentarismo e atividades laborais que exijam esforços com excesso de flexão, rotação, vibração do tronco e carregar peso9.

A abordagem da DLC, todavia, pode ser difícil por conta da inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem. O fato de o segmento lombar ser inervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos, nem sempre permite estabelecer, com exatidão, o local de procedência da DLC. Assim, a caracterização etiológica da dor lombar é um processo que exige uma abordagem propedêutica que inclua história clínica, exame físico e exames complementares10.

Apesar de não haver uma causa definida nas lombalgias inespecíficas, o diagnóstico frequentemente está associado ao sistema musculoesquelético. A dor pode ser decorrente: 1) do processo degenerativo das pequenas articulações posteriores, provocando irritação das raízes lombares; 2) da acentuação da lordose por aumento da curvatura da coluna; 3) da fraqueza na musculatura abdominal que acarreta maior pressão nas articulações facetárias; 4) da assimetria das facetas articulares lombares. A manifestação clínica consiste em dor na região lombar, de instalação súbita ou lenta que bloqueia os movimentos, determinando atitude de rigidez da coluna lombar. A lombalgia de origem mecânica pode ser causada por distúrbios em músculos, tendões e ligamentos. Geralmente pode ser atribuída a atividades como levantar pesos e permanecer na posição sentada ou em pé por tempo prolongado. A dor é referida como em peso e piora no final do dia devido às atividades e aos esforços físicos. Não há sinais neurológicos associados, e a tosse ou os espirros não exacerbam os sintomas. A dor é referida como em peso e geralmente piora no final do dia devido às atividades e aos esforços físicos. Não há sinais neurológicos associados, e a tosse ou os espirros não exacerbam os sintomas. O início é insidioso, e o paciente normalmente é sedentário, obeso, com fraqueza da musculatura posterior da coluna lombar e da abdominal, dos glúteos, havendo encurtamento dos músculos isquiotibiais11.

A síndrome dolorosa miofascial pode estar presente na grande maioria dos pacientes com lombalgia, seja como fator primário seja como um componente da contratura muscular decorrente do reflexo segmentar a dor. O diagnóstico é realizado pela história clínica e o exame físico evidencia a presença de pontos-gatilho (PG) nos músculos comprometidos12. Os principais músculos acometidos são os abdominais, os glúteos, o piriforme, o quadrado lombar e o iliopsoas. Apesar de os mecanismos da doença ainda não estarem totalmente esclarecidos, é possível que a plasticidade neuronal espinhal seja um fator chave que determina a hipersensibilidade dolorosa. Dessa forma, é importante a abordagem tanto dos fatores causais locais ou sistêmicos que facilitam a contratura muscular persistente, como as alterações induzidas no nível do sistema nervoso central pela dor e inflamação13. O PG miofascial ativo apresenta aumento local de prostaglandina, bradicinina, serotonina, norepinefrina, fator de necrose tumoral, interleucina1, peptídeo/gene relacionado à calcitonina e à substância P e redução do pH quando comparado a controles normais. Desse modo, PG ativos não tratados podem ser focos periféricos secundários de dor, capazes de iniciar, amplificar e perpetuar a sensibilização central e podem estar relacionados à presença de DLC14.

A investigação da DL, entretanto, deve ser dirigida para determinar as principais causas da doença e a literatura sugere que os profissionais de saúde estejam atentos para as bandeiras vermelhas e amarelas, que são um conjunto de alertas para a investigação clínica e de fator prognóstico15. As bandeiras vermelhas indicam possível causa de maior morbidade, enquanto bandeiras amarelas sugerem risco de recorrência do problema ou de pior prognóstico de resposta ao tratamento, mesmo em se tratando de DL de origem mecânica16.

Por outro lado, nem sempre bandeiras vermelhas (red flags), apesar da nomenclatura, indicam presença de doença grave. Enfatiza a necessidade de investigação para diferenciar uma causa mecânica ou não mecânica. A tabela 2 sintetiza algumas possibilidades relacionadas aos dados de história clínica. Grande parte dessas situações deve ser referenciada a um ortopedista ou a um neurocirurgião, com exceção de DLC sem outros sinais de alarme, que deve ser encaminhada a uma equipe multidisciplinar.

Tabela 2 Bandeiras vermelhas na avaliação da dor lombar e as estratégias de investigação15,16  

Resultado Diagnóstico possível Estratégia de investigação

Síndrome da cauda equina Fratura Câncer Infecção HMG, PCR ou VHS Raios X RNM
> 50 anos com história de trauma ou > 70 anos
X X
X** X X
Febre, calafrios, ferida próxima à coluna, ITU ou infecção de pele recentes


X X X X*
Trauma moderado agrave
X


X X
Dor à noite ou ao deitar

X X X** X X*
Déficit motor ou sensitivo progressivo X
X


XE
Anestesia em sela, ciatalgia bilateral, fraqueza nas pernas, retenção urinária, incontinência fecal X




XE
Perda de peso inexplicada

X
X** X X
História de câncer ou suspeita de câncer

X
X** X X*
História de osteoporose
X

X X X*
Imunossupressão


X X X X*
Uso crônico de corticoide
X
X X X X*
Uso de fármaco intravenoso


X X X X*
Abuso de substância psicoativa
X
X X X X*
Falha terapêutica após 6 semanas de tratamento (manutenção ou piora do quadro)
X X X X** X X*

ITU = infecção do trato urinário; HMG = hemograma completo; PCR = proteína reativa; VHS = velocidade de hemossedimentação; RNM = ressonância nuclear magnética;

*Considerar ressonância nuclear magnética para sequência de investigação;

**Considerar antígeno prostático específico (PSA); E- Avaliação de emergência.

As bandeiras amarelas (yellow flags) são sinais que podem indicar recorrência de DL além de déficit funcional e bem como ausências no trabalho. Ao contrário das bandeiras vermelhas que indicam riscos eminentemente físicos, as amarelas sugerem fatores de risco psicossociais. Também, podem salientar que algum aspecto da vida da pessoa interfere diretamente na dor e, por isso, necessita de uma investigação mais detalhada ou de uma intervenção mais focada. As bandeiras amarelas podem estar relacionadas a atitudes e crenças com relação à dor, a emoções e ao comportamento doloroso, a aspectos compensatórios, à família, ao trabalho, ao diagnóstico e ao tratamento (Tabela 3).

Tabela 3 Bandeiras amarelas15,16  

Humor deprimido ou negativo (principal fator de risco para cronicidade), isolamento social.
Crença que a dor e a manutenção da atividade são lesivas.
"Comportamento doentio" (insistência em ficar de repouso por longo período).
Tratamento prévio que não se adequa às melhores práticas.
Indícios de exagero na queixa e esperança de recompensa. História de abuso de atestado médico
Problemas no trabalho, insatisfação com o emprego. Trabalho pesado com poucas horas de lazer.
Superproteção familiar ou pouco suporte familiar.

O componente neuropático da lombalgia crônica pode ser causado por estímulos nociceptivos relacionados a: 1) brotamentos nervosos dentro do disco vertebral degenerado; 2) compressão mecânica de uma raiz nervosa; e 3) liberação de mediadores inflamatórios pelo disco lesionado, porém sem comprometimento mecânico17.

Assim, é necessário desenvolver instrumentos com base em questionários, exame neurológico e teste sensitivo-quantitativo descritos para obter o diagnóstico de dor neuropática. Uma revisão sistemática com meta-análise relatou frequência alta e em torno de 36,6% de componente neuropático na dor lombar crônica, com variação dependente do método diagnóstico utilizado entre 16,7 e 54,4%18. Em 8.000 pacientes avaliados na Alemanha que relataram dor lombar crônica, a aplicação do PainDETECT constatou que 37% destes pacientes apresentavam quadro doloroso com predominância neuropática19.

A porcentagem de componente neuropático foi maior em pacientes com dor radicular típica ou naqueles com cirurgia prévia sem resultado satisfatório. Outra questão é a de que, mesmo havendo intervenção no paciente com lombociatalgia, o componente ciático pode persistir, o que favorece a hipótese de sensibilização central como mecanismo fisiopatológico da manutenção da dor20. Em estudo com 622 pacientes operados por lombociatalgia, 53% deles permaneceram com ciatalgia após quatro anos e, dentre os que resolveram o componente ciático, 61% mantiveram a dor lombar21. É possível que determinadas doenças que cursam com lombociatalgia apresentem maior ou menor componente neuropático (estenose de canal medular e pacientes com múltiplas intervenções em coluna). Além disso, entre os questionários diagnósticos existentes, há variação de especificidade e sensibilidade. O LANSS apresenta sensibilidade que varia de 82 a 91% e especificidade entre 80 e 90%, enquanto o DN4 tem sensibilidade de 83% e especificidade de 90%. Já o PainDETECT apresenta sensibilidade de 85% e especificidade de 80%. Na diferenciação entre lombalgia radicular e axial, o StEP teve sensibilidade de 79% e especificidade de 98% em comparação ao DN4, que obteve sensibilidade de 61% e especificidade de 73%. Quando comparado aos resultados das imagens de ressonância nuclear magnética, o StEP manteve resultados superiores, com 90% de sensibilidade e 95% de especificidade versus 86 e 41% da RNM19. Essas diferenças, desse modo, vão interferir na ocorrência de dor neuropática na dor lombar crônica22.

Outro trabalho23 avaliou a presença de dor neuropática aplicando o DN4 em pacientes com lombociatalgia na tentativa de diferenciar se o componente neuropático viria da região lombar ou da parte distal da perna. Dos 132 pacientes estudados, 40 tinham hérnia de disco, 24: estenose espinhal relacionada a artropatia facetária, 17: doença degenerativa de disco, 56: doença degenerativa da coluna e dois: escoliose. Trinta pacientes (23%) se submeteram a cirurgia em coluna: discectomia (n=18), quimionucleólise (n=2), laminectomia (n=7) e artrodese lombar (n=3). Os pacientes foram classificados em quatro grupos de acordo com The Quebec Task Force Classification of Spinal Disorders (QTFSD), sendo o grupo 1 com dor irradiada até a linha glútea, o grupo 2 com dor irradiada até o joelho, o 3 com dor irradiada além do joelho e sem alterações neurológicas e o 4 com dor até o pé, acompanhando a distribuição do dermátomo e com alterações neurológicas (perda sensitiva ou alteração de reflexo). No grupo 4, a dor comprometeu mais o trajeto de L5-S1 que o de L4. Não houve diferença entre os padrões demográficos (sexo, idade, raça, duração da dor ou tratamento) intergrupos, contudo, como se esperava, a alteração neurológica foi mais prevalente no grupo 4, assim como o maior consumo de anticonvulsivantes. Também com o DN4 os escores ≥ a 4/10 foram maiores no grupo 4, com sensibilidade de 80% e especificidade de 92%. Com relação à dor lombar houve maior proporção de escores ≥ a 4/10 no grupo 4, e isso foi diferente em todos os grupos. O mesmo ocorreu na dor lombar com irradiação, exceto pelo fato de que os escores foram estatisticamente semelhantes entre os grupos 2 e 3. A proporção de pacientes com escore positivo para dor neuropática em membro inferior e negativo para dor lombar foi de 7,4% no grupo 2, de 23,7% no grupo 3 e de 51,8% no grupo 4. O número de pacientes com dor neuropática positiva na avaliação do DN4 de dor lombar foi maior no grupo que se submeteu a cirurgia prévia. Isso pode ser explicado por alterações decorrentes da cicatrização do tecido ou por lesão de nervos no local da cirurgia.

Referente ao tratamento farmacológico, antes de prescrevê-lo, as diretrizes recomendam que os clínicos façam uma avaliação do paciente, incluindo a dor, o comprometimento funcional e uma análise de riscos / benefícios de cada terapia24.

O tratamento da dor lombar crônica envolve diversos fármacos. Os fármacos mais comumente prescritos para DLC incluem os analgésicos simples, os anti-inflamatórios não esteroides (AINES), os relaxantes musculares, os opioides e os antidepressivos25. É prudente utilizar analgésicos em menor tempo necessário, suspendendo quando não houver resultado ou quando o paciente apresentar efeitos adversos intoleráveis. Os antidepressivos fazem parte do tratamento de primeira linha na dor neuropática, contudo, seu uso na DLC inespecífica ainda é controverso.

Os antidepressivos tricíclicos, por outro lado, podem ter espaço no tratamento da DLC para os pacientes que são capazes de tolerar o seu efeito sedativo e anticolinérgico. Evidências apontam para o uso de fármacos tricíclicos em baixas doses. Estes fármacos devem ser iniciados com uma dose baixa, por exemplo, amitriptilina 10 a 25 mg ao deitar, um aumento de 10 a 25 mg por semana, até 75 a 150 mg ou conforme tolerado26.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, por outro lado, não parecem ser eficazes. Alguns inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina foram aprovados para o uso em neuropatia diabética e fibromialgia, levantando a questão da utilidade desses agentes na DLC, principalmente, na lombaciatalgia e na estenose de canal medular onde o componente neuropático está presente. A bupropiona, a venlafaxina e a duloxetina, foram testadas para fornecer analgesia para essas condições, no entanto, existem poucos ensaios clínicos sobre a sua utilização para DLC, com resultados conflitantes27-30.

CONCLUSÃO

O diagnóstico de dor lombar é essencial, porém desafiador, para o médico no atendimento primário. A maioria dos pacientes portadores de lombalgia pode ser tratado nesse ambiente desde que o médico assistente tenha conhecimento apropriado da forma como elaborar o diagnóstico diferencial e identificar os diversos componentes da dor. Assim, a história clínica, o exame físico e neurológico, a solicitação de exames complementares e a aplicação de instrumentos diagnósticos são fundamentais. Isso implica em planejamento terapêutico adequado, focado no paciente com DLC, equilibrando-se as expectativas do paciente quanto ao resultado do tratamento

Fontes de fomento: não há.

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